Categoria: Planos de Saúde

A mensalidade do plano aumentou depois de uma mudança de idade. O percentual foi alto e surgiu a dúvida: esse reajuste é permitido?

O reajuste por faixa etária não é automaticamente ilegal. Mas também não basta existir uma cláusula contratual para que qualquer aumento seja válido.

É preciso verificar quando o plano foi contratado, qual faixa etária foi atingida, qual percentual foi aplicado e quais regras valem para aquele contrato.

O que é reajuste por faixa etária?

É o aumento da mensalidade decorrente da passagem do beneficiário de uma faixa de idade para outra prevista no contrato.

Ele não se confunde com o reajuste anual do plano. São aumentos diferentes e, em determinadas situações, podem ocorrer em períodos próximos.

Por isso, diante de uma elevação relevante da mensalidade, o primeiro ponto é identificar qual reajuste foi aplicado.

As faixas também variam conforme a época da contratação.

Nos planos contratados após 1º de janeiro de 2004, a ANS estabelece dez faixas etárias, sendo a última 59 anos ou mais. Nesses contratos, o valor da última faixa não pode superar seis vezes o da primeira, e há também limite para a variação acumulada entre determinadas faixas.

Contratos anteriores seguem regimes diferentes.

Um reajuste alto é necessariamente ilegal?

Não.

Um percentual elevado pode justificar investigação, mas o tamanho do aumento, sozinho, não define sua validade.

No Tema 952, o STJ estabeleceu que o reajuste por mudança de faixa etária em plano individual ou familiar pode ser válido quando houver previsão contratual, forem observadas as normas regulatórias e não forem utilizados percentuais desarrazoados ou aleatórios, sem base atuarial idônea, capazes de onerar excessivamente o consumidor ou discriminar a pessoa idosa.

Portanto, a análise não termina ao encontrar uma cláusula dizendo que haverá reajuste por idade.

É necessário comparar o que foi contratado, o percentual efetivamente aplicado e as regras vigentes para aquele plano.

Qual é a diferença entre fazer 59 e 60 anos?

Essa distinção é importante.

Para os contratos submetidos às regras aplicáveis a partir de 2004, a última faixa etária começa aos 59 anos. Isso significa que a mudança para a faixa final pode ocorrer quando o beneficiário completa 59 anos.

Completar 60 anos não cria uma nova faixa etária nesse regime.

Além disso, a legislação protege a pessoa idosa contra discriminação nos planos de saúde mediante cobrança diferenciada exclusivamente em razão da idade.

Isso não significa, porém, que todo reajuste aplicado aos 59 anos seja ilegal por anteceder os 60. O próprio STJ admite o reajuste por faixa etária quando observados os requisitos do Tema 952.

Na prática, portanto:

• aos 59 anos: pode ocorrer a passagem para a última faixa nos contratos sujeitos à regra atual;
• aos 60 anos: não existe nova faixa etária nesses contratos.

Se a mensalidade aumentar quando o beneficiário completa 60 anos, é importante identificar qual foi realmente a origem do aumento: reajuste anual, reajuste coletivo, aplicação tardia da faixa anterior ou outro fundamento.

Essa diferença evita uma conclusão equivocada baseada apenas na idade em que o boleto aumentou.

E nos planos coletivos?

Os planos coletivos também podem prever variação por faixa etária.

No Tema 1.016, o STJ decidiu que as diretrizes do Tema 952 também se aplicam aos planos coletivos, com ressalva quanto às entidades de autogestão em relação à aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

O tribunal também esclareceu que a chamada “variação acumulada” prevista na regulamentação da ANS deve ser apurada pela metodologia matemática correspondente, e não pela simples soma ou média dos percentuais das faixas.

Para o beneficiário, o essencial continua sendo verificar o contrato, o percentual cobrado e o regime aplicável.

O contrato precisa ser examinado

Não basta encontrar uma cláusula genérica permitindo reajustes conforme a idade.

É preciso saber:

• quais faixas estavam previstas;
• quais percentuais constavam do contrato;
• qual percentual foi efetivamente aplicado;
• quando ocorreu o aumento;
• e qual regra regulatória se aplica àquele contrato.

O histórico das mensalidades também ajuda a separar o reajuste por faixa etária de outros aumentos ocorridos durante o vínculo.

Quais documentos ajudam a analisar o reajuste?

Normalmente são úteis:

• contrato do plano e eventuais aditivos;
• boletos anteriores e posteriores ao aumento;
• histórico das mensalidades;
• comunicação da operadora sobre o reajuste;
• documentos que demonstrem a modalidade e a data de contratação.

Esses documentos permitem reconstruir a evolução da mensalidade e comparar a cobrança com o contrato e com as regras aplicáveis.

A existência deles não significa automaticamente que haja direito à redução da mensalidade ou à devolução de valores.

Na página sobre Advocacia em Planos de Saúde em Salvador, explico a atuação jurídica em conflitos envolvendo contratos, coberturas e cobranças de planos de saúde.

A mensalidade aumentou depois da mudança de faixa etária?

O ponto não é apenas saber quanto aumentou.

É necessário identificar por que aumentou, qual regra foi utilizada e se o percentual aplicado corresponde ao contrato e à regulamentação aplicável.

Atuo em questões envolvendo planos de saúde em Salvador/BA, inclusive na análise de reajustes por faixa etária.

Rogério Ferreira — OAB/BA 29.381

Receber a negativa do plano de saúde para uma cirurgia, tratamento ou procedimento costuma gerar uma dúvida imediata: se o médico indicou, o plano pode recusar?

A resposta não é automática.

A indicação médica é um elemento importante, mas ela não significa, sozinha, que exista obrigação de cobertura. Da mesma forma, a negativa da operadora não significa que a recusa esteja necessariamente correta.

Para entender se a decisão pode ser questionada, é preciso saber exatamente o que foi solicitado, por que o plano negou, qual é a indicação médica, que tipo de contrato existe e quais regras se aplicam ao caso.

O primeiro passo é entender por que o plano negou

Uma negativa por carência é diferente de uma negativa baseada na ausência do procedimento no rol da ANS. Também é diferente de uma discussão sobre rede credenciada, diretriz de utilização, medicamento, cobertura contratual ou autorização prévia.

Por isso, antes de concluir que a recusa é correta ou abusiva, é importante identificar o fundamento utilizado pela operadora.

Pelas regras atuais da ANS, a negativa de autorização deve ser formalizada e disponibilizada ao beneficiário, com indicação detalhada do motivo da recusa e da cláusula contratual ou do fundamento legal utilizado pela operadora.

A negativa por escrito é relevante justamente porque permite comparar a justificativa do plano com o pedido médico, o contrato e as regras aplicáveis.

O médico indicou. Isso significa que o plano precisa cobrir?

Não necessariamente.

O médico assistente é quem avalia o paciente e indica o tratamento que considera adequado. Mas a discussão sobre cobertura envolve também o contrato, a modalidade do plano, a regulamentação e os critérios jurídicos aplicáveis.

A ANS estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com coberturas obrigatórias de acordo com a segmentação contratada — por exemplo, ambulatorial ou hospitalar. O próprio contrato também pode prever coberturas além do mínimo regulatório.

Por isso, duas perguntas diferentes precisam ser separadas: o tratamento foi indicado para o paciente? E há obrigação jurídica de o plano custeá-lo naquele caso?

A primeira é essencialmente médica. A segunda exige também análise contratual e jurídica.

E se a cirurgia ou tratamento não estiver no rol da ANS?

A ausência no rol também não encerra automaticamente a discussão.

A Lei nº 14.454/2022 passou a prever hipóteses de cobertura de procedimentos e tratamentos não incluídos na lista da ANS.

Em 2025, o STF fixou critérios cumulativos para a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. Entre eles estão a prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado, a inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para incorporação, a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e a existência de registro na Anvisa.

Isso significa que não é correto trabalhar com duas conclusões simplificadas: nem “se não está no rol, o plano nunca cobre”, nem “se o médico prescreveu, o plano sempre deve pagar”.

O relatório médico pode fazer diferença

O pedido médico informa o que foi prescrito. O relatório pode explicar por que aquilo foi indicado para aquele paciente.

Essa diferença pode ser importante.

Um relatório bem elaborado pode apresentar o diagnóstico, o histórico clínico, o tratamento proposto, as alternativas já utilizadas e as razões pelas quais determinada cirurgia, terapia ou procedimento foi considerado necessário.

Quando houver urgência, também é importante que a situação clínica e as possíveis consequências da demora estejam documentadas.

Nas solicitações caracterizadas juridicamente como urgência ou emergência, a regulamentação da ANS prevê resposta imediata da operadora. A cobertura concreta, porém, continua sujeita às regras legais e contratuais aplicáveis ao caso.

A documentação precisa refletir a situação concreta do paciente.

O contrato e o tipo de plano também precisam ser examinados

Nem todos os contratos de plano de saúde têm exatamente a mesma cobertura.

A segmentação contratada define parte importante dos serviços abrangidos. Também pode ser necessário verificar a data da contratação, se o plano foi adaptado à Lei dos Planos de Saúde, a área de abrangência e eventuais coberturas adicionais previstas expressamente no contrato.

Por isso, uma resposta jurídica segura não pode ser construída apenas a partir do nome da cirurgia ou do tratamento.

É preciso confrontar a negativa com o contrato efetivamente firmado e com a regulação correspondente.

Cirurgias, tratamentos e medicamentos não são analisados da mesma forma

O tipo de cobertura pedida também importa.

Uma cirurgia hospitalar pode envolver questões diferentes das existentes em uma terapia ambulatorial. Medicamentos exigem atenção especial, porque a legislação distingue, entre outras situações, medicamentos utilizados durante o atendimento e medicamentos destinados ao uso domiciliar.

Nem todo medicamento prescrito para uso em casa integra automaticamente a cobertura obrigatória. Há, por outro lado, hipóteses específicas de cobertura previstas em lei e na regulamentação, inclusive para determinados tratamentos antineoplásicos.

Quando uma negativa pode ser questionada?

A discussão pode surgir quando o fundamento utilizado pela operadora não corresponde ao contrato, à regulamentação vigente ou aos critérios jurídicos aplicáveis àquela situação.

Também pode haver divergência sobre a própria interpretação da cobertura: por exemplo, sobre o enquadramento do procedimento, o cumprimento de uma diretriz de utilização ou a aplicação das regras para tratamentos não previstos no rol.

Isso não significa que toda negativa será afastada judicialmente.

Significa apenas que a resposta da operadora precisa ser confrontada com os elementos concretos do caso antes de ser aceita como definitiva.

O que vale a pena preservar depois da negativa?

A negativa escrita é um dos documentos mais importantes, mas não é o único.

Pedido e relatório médico, exames, contrato ou informações do plano, protocolos de atendimento, e-mails, mensagens e demais documentos relacionados à solicitação ajudam a reconstruir o que foi pedido e qual resposta foi dada pela operadora.

A própria ANS determina o fornecimento de protocolo quando o beneficiário apresenta uma solicitação pelos canais de atendimento.

Preservar essa documentação facilita tanto a compreensão do problema quanto uma eventual análise jurídica posterior.

A negativa precisa ser analisada no caso concreto

Uma negativa de cirurgia, tratamento, procedimento ou medicamento não deve ser aceita ou contestada automaticamente.

O ponto central é entender por que houve a recusa e confrontar esse motivo com a documentação médica, o contrato e as regras aplicáveis.

Em muitos casos, é essa análise conjunta que permite saber se a negativa está amparada pelas regras do plano ou se há fundamento para questioná-la.

Para quem enfrenta esse tipo de situação em Salvador/BA, na página sobre Advocacia em Planos de Saúde em Salvador explico a atuação jurídica em conflitos envolvendo operadoras de saúde e a análise individual de cada caso.