Receber a negativa do plano de saúde para uma cirurgia, tratamento ou procedimento costuma gerar uma dúvida imediata: se o médico indicou, o plano pode recusar?
A resposta não é automática.
A indicação médica é um elemento importante, mas ela não significa, sozinha, que exista obrigação de cobertura. Da mesma forma, a negativa da operadora não significa que a recusa esteja necessariamente correta.
Para entender se a decisão pode ser questionada, é preciso saber exatamente o que foi solicitado, por que o plano negou, qual é a indicação médica, que tipo de contrato existe e quais regras se aplicam ao caso.
O primeiro passo é entender por que o plano negou
Uma negativa por carência é diferente de uma negativa baseada na ausência do procedimento no rol da ANS. Também é diferente de uma discussão sobre rede credenciada, diretriz de utilização, medicamento, cobertura contratual ou autorização prévia.
Por isso, antes de concluir que a recusa é correta ou abusiva, é importante identificar o fundamento utilizado pela operadora.
Pelas regras atuais da ANS, a negativa de autorização deve ser formalizada e disponibilizada ao beneficiário, com indicação detalhada do motivo da recusa e da cláusula contratual ou do fundamento legal utilizado pela operadora.
A negativa por escrito é relevante justamente porque permite comparar a justificativa do plano com o pedido médico, o contrato e as regras aplicáveis.
O médico indicou. Isso significa que o plano precisa cobrir?
Não necessariamente.
O médico assistente é quem avalia o paciente e indica o tratamento que considera adequado. Mas a discussão sobre cobertura envolve também o contrato, a modalidade do plano, a regulamentação e os critérios jurídicos aplicáveis.
A ANS estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com coberturas obrigatórias de acordo com a segmentação contratada — por exemplo, ambulatorial ou hospitalar. O próprio contrato também pode prever coberturas além do mínimo regulatório.
Por isso, duas perguntas diferentes precisam ser separadas: o tratamento foi indicado para o paciente? E há obrigação jurídica de o plano custeá-lo naquele caso?
A primeira é essencialmente médica. A segunda exige também análise contratual e jurídica.
E se a cirurgia ou tratamento não estiver no rol da ANS?
A ausência no rol também não encerra automaticamente a discussão.
A Lei nº 14.454/2022 passou a prever hipóteses de cobertura de procedimentos e tratamentos não incluídos na lista da ANS.
Em 2025, o STF fixou critérios cumulativos para a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. Entre eles estão a prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado, a inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para incorporação, a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e a existência de registro na Anvisa.
Isso significa que não é correto trabalhar com duas conclusões simplificadas: nem “se não está no rol, o plano nunca cobre”, nem “se o médico prescreveu, o plano sempre deve pagar”.
O relatório médico pode fazer diferença
O pedido médico informa o que foi prescrito. O relatório pode explicar por que aquilo foi indicado para aquele paciente.
Essa diferença pode ser importante.
Um relatório bem elaborado pode apresentar o diagnóstico, o histórico clínico, o tratamento proposto, as alternativas já utilizadas e as razões pelas quais determinada cirurgia, terapia ou procedimento foi considerado necessário.
Quando houver urgência, também é importante que a situação clínica e as possíveis consequências da demora estejam documentadas.
Nas solicitações caracterizadas juridicamente como urgência ou emergência, a regulamentação da ANS prevê resposta imediata da operadora. A cobertura concreta, porém, continua sujeita às regras legais e contratuais aplicáveis ao caso.
A documentação precisa refletir a situação concreta do paciente.
O contrato e o tipo de plano também precisam ser examinados
Nem todos os contratos de plano de saúde têm exatamente a mesma cobertura.
A segmentação contratada define parte importante dos serviços abrangidos. Também pode ser necessário verificar a data da contratação, se o plano foi adaptado à Lei dos Planos de Saúde, a área de abrangência e eventuais coberturas adicionais previstas expressamente no contrato.
Por isso, uma resposta jurídica segura não pode ser construída apenas a partir do nome da cirurgia ou do tratamento.
É preciso confrontar a negativa com o contrato efetivamente firmado e com a regulação correspondente.
Cirurgias, tratamentos e medicamentos não são analisados da mesma forma
O tipo de cobertura pedida também importa.
Uma cirurgia hospitalar pode envolver questões diferentes das existentes em uma terapia ambulatorial. Medicamentos exigem atenção especial, porque a legislação distingue, entre outras situações, medicamentos utilizados durante o atendimento e medicamentos destinados ao uso domiciliar.
Nem todo medicamento prescrito para uso em casa integra automaticamente a cobertura obrigatória. Há, por outro lado, hipóteses específicas de cobertura previstas em lei e na regulamentação, inclusive para determinados tratamentos antineoplásicos.
Quando uma negativa pode ser questionada?
A discussão pode surgir quando o fundamento utilizado pela operadora não corresponde ao contrato, à regulamentação vigente ou aos critérios jurídicos aplicáveis àquela situação.
Também pode haver divergência sobre a própria interpretação da cobertura: por exemplo, sobre o enquadramento do procedimento, o cumprimento de uma diretriz de utilização ou a aplicação das regras para tratamentos não previstos no rol.
Isso não significa que toda negativa será afastada judicialmente.
Significa apenas que a resposta da operadora precisa ser confrontada com os elementos concretos do caso antes de ser aceita como definitiva.
O que vale a pena preservar depois da negativa?
A negativa escrita é um dos documentos mais importantes, mas não é o único.
Pedido e relatório médico, exames, contrato ou informações do plano, protocolos de atendimento, e-mails, mensagens e demais documentos relacionados à solicitação ajudam a reconstruir o que foi pedido e qual resposta foi dada pela operadora.
A própria ANS determina o fornecimento de protocolo quando o beneficiário apresenta uma solicitação pelos canais de atendimento.
Preservar essa documentação facilita tanto a compreensão do problema quanto uma eventual análise jurídica posterior.
A negativa precisa ser analisada no caso concreto
Uma negativa de cirurgia, tratamento, procedimento ou medicamento não deve ser aceita ou contestada automaticamente.
O ponto central é entender por que houve a recusa e confrontar esse motivo com a documentação médica, o contrato e as regras aplicáveis.
Em muitos casos, é essa análise conjunta que permite saber se a negativa está amparada pelas regras do plano ou se há fundamento para questioná-la.
Para quem enfrenta esse tipo de situação em Salvador/BA, na página sobre Advocacia em Planos de Saúde em Salvador explico a atuação jurídica em conflitos envolvendo operadoras de saúde e a análise individual de cada caso.
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