A mensalidade do plano aumentou depois de uma mudança de idade. O percentual foi alto e surgiu a dúvida: esse reajuste é permitido?
O reajuste por faixa etária não é automaticamente ilegal. Mas também não basta existir uma cláusula contratual para que qualquer aumento seja válido.
É preciso verificar quando o plano foi contratado, qual faixa etária foi atingida, qual percentual foi aplicado e quais regras valem para aquele contrato.
O que é reajuste por faixa etária?
É o aumento da mensalidade decorrente da passagem do beneficiário de uma faixa de idade para outra prevista no contrato.
Ele não se confunde com o reajuste anual do plano. São aumentos diferentes e, em determinadas situações, podem ocorrer em períodos próximos.
Por isso, diante de uma elevação relevante da mensalidade, o primeiro ponto é identificar qual reajuste foi aplicado.
As faixas também variam conforme a época da contratação.
Nos planos contratados após 1º de janeiro de 2004, a ANS estabelece dez faixas etárias, sendo a última 59 anos ou mais. Nesses contratos, o valor da última faixa não pode superar seis vezes o da primeira, e há também limite para a variação acumulada entre determinadas faixas.
Contratos anteriores seguem regimes diferentes.
Um reajuste alto é necessariamente ilegal?
Não.
Um percentual elevado pode justificar investigação, mas o tamanho do aumento, sozinho, não define sua validade.
No Tema 952, o STJ estabeleceu que o reajuste por mudança de faixa etária em plano individual ou familiar pode ser válido quando houver previsão contratual, forem observadas as normas regulatórias e não forem utilizados percentuais desarrazoados ou aleatórios, sem base atuarial idônea, capazes de onerar excessivamente o consumidor ou discriminar a pessoa idosa.
Portanto, a análise não termina ao encontrar uma cláusula dizendo que haverá reajuste por idade.
É necessário comparar o que foi contratado, o percentual efetivamente aplicado e as regras vigentes para aquele plano.
Qual é a diferença entre fazer 59 e 60 anos?
Essa distinção é importante.
Para os contratos submetidos às regras aplicáveis a partir de 2004, a última faixa etária começa aos 59 anos. Isso significa que a mudança para a faixa final pode ocorrer quando o beneficiário completa 59 anos.
Completar 60 anos não cria uma nova faixa etária nesse regime.
Além disso, a legislação protege a pessoa idosa contra discriminação nos planos de saúde mediante cobrança diferenciada exclusivamente em razão da idade.
Isso não significa, porém, que todo reajuste aplicado aos 59 anos seja ilegal por anteceder os 60. O próprio STJ admite o reajuste por faixa etária quando observados os requisitos do Tema 952.
Na prática, portanto:
- aos 59 anos: pode ocorrer a passagem para a última faixa nos contratos sujeitos à regra atual;
- aos 60 anos: não existe nova faixa etária nesses contratos.
Se a mensalidade aumentar quando o beneficiário completa 60 anos, é importante identificar qual foi realmente a origem do aumento: reajuste anual, reajuste coletivo, aplicação tardia da faixa anterior ou outro fundamento.
Essa diferença evita uma conclusão equivocada baseada apenas na idade em que o boleto aumentou.
E nos planos coletivos?
Os planos coletivos também podem prever variação por faixa etária.
No Tema 1.016, o STJ decidiu que as diretrizes do Tema 952 também se aplicam aos planos coletivos, com ressalva quanto às entidades de autogestão em relação à aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
O tribunal também esclareceu que a chamada “variação acumulada” prevista na regulamentação da ANS deve ser apurada pela metodologia matemática correspondente, e não pela simples soma ou média dos percentuais das faixas.
Para o beneficiário, o essencial continua sendo verificar o contrato, o percentual cobrado e o regime aplicável.
O contrato precisa ser examinado
Não basta encontrar uma cláusula genérica permitindo reajustes conforme a idade.
É preciso saber:
- quais faixas estavam previstas;
- quais percentuais constavam do contrato;
- qual percentual foi efetivamente aplicado;
- quando ocorreu o aumento;
- e qual regra regulatória se aplica àquele contrato.
O histórico das mensalidades também ajuda a separar o reajuste por faixa etária de outros aumentos ocorridos durante o vínculo.
Quais documentos ajudam a analisar o reajuste?
Normalmente são úteis:
- contrato do plano e eventuais aditivos;
- boletos anteriores e posteriores ao aumento;
- histórico das mensalidades;
- comunicação da operadora sobre o reajuste;
- documentos que demonstrem a modalidade e a data de contratação.
Esses documentos permitem reconstruir a evolução da mensalidade e comparar a cobrança com o contrato e com as regras aplicáveis.
A existência deles não significa automaticamente que haja direito à redução da mensalidade ou à devolução de valores.
Na página sobre Advocacia em Planos de Saúde em Salvador, explico a atuação jurídica em conflitos envolvendo contratos, coberturas e cobranças de planos de saúde.
A mensalidade aumentou depois da mudança de faixa etária?
O ponto não é apenas saber quanto aumentou.
É necessário identificar por que aumentou, qual regra foi utilizada e se o percentual aplicado corresponde ao contrato e à regulamentação aplicável.
Atuo em questões envolvendo planos de saúde em Salvador/BA, inclusive na análise de reajustes por faixa etária.
Rogério Ferreira — OAB/BA 29.381
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